Negativa de tratamento para Autismo (TEA) pelo plano de saúde: saiba o que fazer para garantir os direitos do seu filho

Receber o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) é apenas o início de uma nova jornada para a família. É o momento de buscar terapias, suporte e adaptações para garantir qualidade de vida e desenvolvimento.

No entanto, muitas famílias enfrentam um segundo obstáculo, muitas vezes mais desgastante que o próprio diagnóstico: a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Se você recebeu um “não” do convênio para terapias essenciais (como método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicologia), saiba que essa prática é considerada abusiva pelos tribunais brasileiros.

Neste artigo, vamos explicar de forma simples quais são os seus direitos e como agir para revertê-la.

O plano de saúde pode limitar o número de sessões?

Essa é uma das dúvidas mais comuns. Muitas vezes, o plano libera o tratamento, mas impõe um limite anual de consultas ou sessões de terapia.

A resposta curta é: não, o plano não pode limitar o tratamento.

Para o Poder Judiciário, quem determina a duração, a frequência e o tipo de terapia necessária é o médico assistente, e não a operadora do plano de saúde. Se o laudo médico indica que a criança precisa de terapia contínua e sem limite de sessões, o plano deve acatar.

Limitar o tratamento de uma pessoa com autismo é o mesmo que limitar a sua evolução e o seu direito à saúde plena.

“O tratamento não está no Rol da ANS”: e agora?

Outra justificativa frequente para a negativa é a alegação de que o tratamento ou método específico (como a equoterapia, musicoterapia ou o método ABA) não consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Por muito tempo, isso gerou discussões. Porém, a Lei 14.454/2022 trouxe uma grande vitória para os pacientes: ela estabeleceu que o Rol da ANS é exemplificativo.

Traduzindo do “juridiquês”: Isso significa que a lista da ANS é apenas uma referência básica do que deve ser coberto. Se houver comprovação científica da eficácia do tratamento recomendado pelo médico, o plano de saúde tem o dever de cobrir, mesmo que não esteja escrito na lista da agência.

Terapias Multidisciplinares e Método ABA

O tratamento para o TEA geralmente envolve uma equipe multidisciplinar. A recusa em cobrir terapias específicas, como a Análise do Comportamento Aplicada (Método ABA), é uma das maiores queixas nos escritórios de advocacia.

A Justiça entende que, se o método ABA for o indicado pelo médico como o mais adequado para o desenvolvimento do paciente, o plano deve custear o tratamento integralmente, inclusive com os assistentes terapêuticos necessários.

O que fazer diante da negativa? (Passo a Passo)

Se o plano de saúde negou o tratamento, a cirurgia ou a terapia do seu filho, não se desespere. O caminho jurídico costuma ser muito eficaz nesses casos. Veja como se preparar:

1. Peça a negativa por escrito: O plano é obrigado a fornecer um documento formal explicando o motivo da recusa. Não aceite apenas a informação por telefone.
2. Tenha um laudo médico detalhado: O relatório do médico deve ser claro sobre o diagnóstico, a necessidade do tratamento específico e a urgência do caso (explicando os prejuízos que a falta da terapia causará ao paciente).
3. Reúna documentos: Tenha em mãos o contrato do plano, carteirinha, comprovantes de pagamento (se for plano particular) e os laudos.
4. Busque orientação jurídica especializada: Um advogado especialista em Direito à Saúde saberá manejar os instrumentos processuais corretos para buscar uma solução rápida.

A importância da “Liminar”

Em casos de saúde, o tempo é precioso. O desenvolvimento de uma criança não pode esperar o fim de um processo que dura anos.

Por isso, advogados utilizam o pedido de liminar (tutela de urgência). Esse mecanismo serve para que o juiz obrigue o plano de saúde a custear o tratamento de imediato, logo no início do processo, enquanto a discussão judicial continua.

Conclusão

A saúde e o desenvolvimento do seu filho não são negociáveis. As negativas dos planos de saúde, embora frequentes, muitas vezes contrariam a lei e o entendimento dos tribunais.

Você não precisa enfrentar essa batalha sozinho(a). A lei protege o consumidor e, acima de tudo, a dignidade da pessoa com autismo.

Seu filho teve o tratamento negado ou limitado? Nossa equipe é especializada em garantir os direitos de pacientes contra práticas abusivas dos planos de saúde.